晨越建管工程咨詢(xún)研究院 吳震
緒論：當前，公立醫院面臨當前國家大力發(fā)展醫養的機遇，但也面臨國家嚴控隱形債務(wù)、融資渠道收緊、公立醫院實(shí)施新醫改的政策環(huán)境。那么如何在醫院收入結構發(fā)生改變的情況下，進(jìn)行合理合規融資，本文將圍繞此問(wèn)題進(jìn)行一些探索和思考。
關(guān)鍵詞：公立醫院 融資模式 對策建議
一、政策環(huán)境
（一）公立醫院舉債建設存在較大政策限制
2020年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)〔2020〕25號）提出，積極穩妥推進(jìn)化解公立醫院符合規定的長(cháng)期債務(wù)，嚴禁舉債建設和超標準裝修，對公立醫院違規舉債行為嚴肅問(wèn)責。
公立醫院作為公益事業(yè)單位，承擔公共衛生及基層的基本醫療服務(wù)，不得從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，因此在舉債建設方面受到較大的政策限制。
（二）公立醫院納入全面預算范圍，資金管理將日趨嚴格
2020年12月，國家衛生健康委印發(fā)《公立醫院全面預算管理制度實(shí)施辦法》，要求業(yè)務(wù)主管部門(mén)對醫院預算和財務(wù)實(shí)行全面管理，醫院作為預算單位，所有收支全部納入預算范圍。將公立醫院所有收入納入部門(mén)預算管理，意味著(zhù)目前公立醫院的很多財路都斷了，要讓其徹底回歸公益性質(zhì)。
（三）新醫改對公立醫院的收入格局產(chǎn)生重大改變
隨著(zhù)醫改的深入，取消藥品與耗材加成收入、降低檢查收費標準、允許醫生多點(diǎn)執業(yè)、人才加速流動(dòng)以及社會(huì )資本進(jìn)入醫療市場(chǎng)等，公立醫院的收入格局發(fā)生了重大改變，徹底改變了公立醫院以藥養醫的現象。醫院的獲利空間存在明顯的約束性和局限性，這對醫院融資的第一還款來(lái)源有重大影響。
二、公立醫院融資存在的自身主要問(wèn)題
（一）債務(wù)風(fēng)險大
由于醫院具有良好的收益和穩定的來(lái)源，使得醫院在銀行具有良好的信用，特別是大醫院，有的甚至不需要去主動(dòng)申請，銀行都會(huì )自動(dòng)向醫院進(jìn)行放貸，有的到期無(wú)力償還的銀行還提供“倒貸”的方式異常靈活，就這樣一年一年的“倒貸”形成了長(cháng)期負債。
根據我國衛健委發(fā)布的考核結果，2019年，參與考核的2413家三級公立醫院中，有39.04%的醫院負債率高于50%，有些甚至還大于1O0％。盡管近年來(lái)各省市均在進(jìn)行醫院長(cháng)期債務(wù)化解，但總體上醫院負債率仍然較大，具有較大的債務(wù)風(fēng)險。
（二）還債能力薄弱
公立醫院本身具有公益性質(zhì)，真正獲得正收益的可能性很低，償還債務(wù)的能力非常很弱。特別是新醫改后，醫藥分開(kāi)、取消藥品加成等政策的實(shí)施將直接導致醫院藥品利潤空間下降或消失，如果政府補貼不足及醫療服務(wù)價(jià)格上漲幅度較小，醫院收入將面臨大幅減少。
三、當前公立醫院主要籌融資方式分析
醫療行業(yè)的特殊性，特別是公立醫院的非營(yíng)利性，決定了其建設籌資渠道較為有限。當前，公立醫院建設籌融資方式主要有三類(lèi)：
（一）不改變公立醫院產(chǎn)權或控制權的籌融資方式
1、政府財政補助我國公立醫院一直實(shí)施差額撥款,公立醫院的主要籌資方式是政府的財政補助,這是由公立醫院的服務(wù)性、公益性特征決定的,政府的財政補助是公立醫院最穩定、最可靠的資金來(lái)源。近年來(lái)，財政撥款占到醫院收入的比例大約為7%左右，表明財政投入明顯不足以支撐醫院建設等大型籌資需求。
2、銀行貸款大部分公立醫院仍將銀行貸款作為重要的籌資方式,這種籌資方式具有資金來(lái)源快、審批時(shí)間短、數額大的優(yōu)點(diǎn),受到很多公立醫院的青睞和歡迎。但公立醫院通過(guò)銀行進(jìn)行建設融資（項目貸，不含流動(dòng)貸款）面臨著(zhù)較大的政策限制。在這種背景下，公立醫院新建、改建、擴建貸款是較難獲得的，很多銀行停掉了公立醫院建設貸款。
3、專(zhuān)項債券同股權融資不同，公立醫院同樣可以通過(guò)向社會(huì )發(fā)行債券的方式來(lái)募集資本。在公立醫院財政補助不足及嚴格限定舉債規模的政策限制下，發(fā)行專(zhuān)項債券不僅不改變公立醫院的產(chǎn)權性質(zhì)，而且籌資數額大、融資成本低等優(yōu)點(diǎn)都適合公立醫院融資的需要。
但公立醫院專(zhuān)項債券主要有以下局限性：（1）額度受限。專(zhuān)項債本質(zhì)是政府背書(shū)的融資資金，因此專(zhuān)項債的發(fā)行規模嚴格執行法定限額管理,地方政府專(zhuān)項債務(wù)余額不得突破專(zhuān)項債務(wù)限額。
（2）項目收益與融資難以自求平衡。專(zhuān)項債本質(zhì)是政府背書(shū)的融資資金，需要按時(shí)還本付息。由于公立醫院全面納入預算管理范圍，因此如僅依靠結余，顯然無(wú)法進(jìn)行專(zhuān)項債還本付息。
（3）一般專(zhuān)項債不能對缺口資金進(jìn)行全覆蓋。本著(zhù)謹慎原則，專(zhuān)項債一般要求收益覆蓋倍數在1.1以上,有些項目甚至能達到2倍甚至3、4倍以上，因此對于部分收益性不高的項目，必然存在資金缺口，需要通過(guò)銀行融資等其他渠道解決。
4、融資租賃
在醫院融資越難的情況下，融資租賃因其弱周期性、安全度高、現金流好、歷史損失率極低、資產(chǎn)融資易等優(yōu)勢，成為公立醫院，特別是購買(mǎi)設備的主要選擇方式之一。
融資租賃方式也具有一定的政策合規性。2016年，國務(wù)院11號文《關(guān)于促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導意見(jiàn)》明確提出：探索醫療器械生產(chǎn)企業(yè)與金融租賃公司、融資租賃公司合作，為各類(lèi)所有制醫療機構提供分期付款采購大型醫療設備的服務(wù)。
當前，隨著(zhù)金融行業(yè)監管趨嚴、商租納入銀保監會(huì )統一監管，公立醫院租賃融資面臨著(zhù)很大的爭議，部分地區甚至禁止公立醫院通過(guò)融資租賃方式購買(mǎi)大型設備，因此融資租賃方式解決建設資金和設備購置都面臨著(zhù)較大的合規風(fēng)險。
（二）改變公立醫院產(chǎn)權或控制權的籌融資方式
1、混改-股權融資即通過(guò)出售部分股權進(jìn)行建設籌資。在國務(wù)院關(guān)于印發(fā)《“十三五”衛生與健康規劃》中，明確提出 “公立醫院資源豐富的地區，社會(huì )力量可以多種形式參與國有企業(yè)所辦醫療機構等部分公立醫院改制重組。”
混改模式可以為公立醫院提供低成本、低風(fēng)險、長(cháng)期限的建設資金，特別是對于負債率較高的醫院具有較大的吸引力。但由于醫療行業(yè)的公益性和特殊性，政府與社會(huì )資本合作舉辦混合所有制醫院具有非常大的復雜性，主要是所有制、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的難以融合，社會(huì )資本逐利性和醫院公益性難以協(xié)調。
2、IOT模式為避開(kāi)混改的敏感問(wèn)題，實(shí)現軟著(zhù)陸，IOT模式選擇以協(xié)議方式實(shí)施對公立醫院的控制。IOT(Investment-Operate-Transfer，投資-運營(yíng)-移交)模式簡(jiǎn)言之即帶資托管，本質(zhì)上是以協(xié)議為紐帶，用投資換取運營(yíng)管理權。
2017年5月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于支持社會(huì )力量提供多層次多樣化醫療服務(wù)的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2017〕44號)明確提出“非營(yíng)利性醫療機構不得將收支結余用于分紅或變相分紅，加強對營(yíng)利性醫療機構盈利率的管控”。由于醫?？刭M嚴格，再加上推行兩票制以及帶量集中采購，供應鏈上的利潤越來(lái)越少因此，這樣，IOT模式已經(jīng)沒(méi)有多少生存空間。
（三）讓渡公立醫院經(jīng)營(yíng)管理權的籌融資方式
指投資人進(jìn)行建設投資，醫院讓渡輔助醫療服務(wù)、行政后勤類(lèi)、基礎設施維護/物業(yè)管理等全部或部分非核心醫療服務(wù)，投資人通過(guò)非核心醫療服務(wù)項目的經(jīng)營(yíng)管理，獲得經(jīng)營(yíng)收入，以收回投資并獲取一定合理利潤。主要包括以下三種模式：
1、PPP模式目前，以PPP作為醫院合作模式目前，PPP模式受到政府的積極支持和大力提倡，是公立醫院建設籌資的最重要模式之一，也具有大量的成功案例。
PPP模式既可減輕地方政府和醫院債務(wù)的壓力，又可調動(dòng)社會(huì )資本的力量來(lái)加大、加快醫療衛生建設，取得更好的資金使用績(jì)效，實(shí)現多方共贏(yíng)。對社會(huì )資本方而言，PPP模式是國家許可和鼓勵、合法合規的融資方式，投資具有良好的保障性，深受社會(huì )資本歡迎。
PPP模式具有的劣勢是，流程較多，入庫時(shí)間耗時(shí)較長(cháng)，一般6個(gè)月以上，同時(shí)需要有政府財政承受能力空間（PPP支出與一般公共預算支出比例低于10%）。
2、BOT模式對于財政承受能力缺乏空間的地方政府，無(wú)法實(shí)施PPP模式，可以考慮BOT模式（建設-經(jīng)營(yíng)-移交）。政府或醫院通過(guò)與社會(huì )投資人簽訂特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議，將醫院建設項目的投融資、建設和運營(yíng)權等權力移交給社會(huì )投資人，通過(guò)對醫院項目的經(jīng)營(yíng)管理獲取一定回報，等到協(xié)議期滿(mǎn)后，社會(huì )投資人再將經(jīng)營(yíng)權無(wú)償交還給政府或醫院。
與PPP模式相比，BOT項目未納入地方政府財政承受能力論證，存在隱形債務(wù)風(fēng)險，不能由政府進(jìn)行可行性缺口補助（可以進(jìn)行專(zhuān)項資金補貼），因此BOT模式應用范圍較為局限，一般不能用于醫院整體建設，僅適用于收入與成本自求平衡的項目，如醫院食堂、停車(chē)場(chǎng)等。
3、醫療項目合作主要指的就是醫院和某一個(gè)特定的單位進(jìn)行合作,但是其基礎是醫院具有一定的技術(shù)優(yōu)勢、人才優(yōu)勢和市場(chǎng)優(yōu)勢,能夠實(shí)現醫院與合作單位的雙贏(yíng),以此獲得合作單位的資金支持,并不斷擴大業(yè)務(wù)范圍,創(chuàng )造更多的經(jīng)濟效益和社會(huì )效益。
過(guò)去,很多公立醫院都采用這種與社會(huì )資本合作開(kāi)發(fā)項目的籌資方式,將整個(gè)科室承包出去，或者冠公立醫院之名開(kāi)設實(shí)際上是私人醫院。2019年12月，經(jīng)十三屆全國人大常委會(huì )第十五次會(huì )議表決通過(guò)《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》，不僅禁止公立醫療機構與社會(huì )資本合作舉辦營(yíng)利性機構，還規定政府舉辦的醫療機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的機構。這就等于將以往所有的合作形式，包括合作項目、承包科室、新建私人醫院，全都堵死了，因此目前這種籌資渠道基本上沒(méi)有立足之地。
四、公立醫院建設籌資渠道建議
在當前的政策環(huán)境下，提出建設籌資渠道建議如下：
（一）PPP模式
對于財政承受尚有空間的地方政府，公立醫院建設建議優(yōu)先選用PPP模式，理由如下：
◆在目前的政策環(huán)境下，PPP模式和專(zhuān)項債是為數不多的國家鼓勵的合法合規的融資方式，對醫院、投資人及融資機構等各方利益相關(guān)者均有較好的保護作用。
◆PPP模式融資規模大，期限長(cháng)。公立醫院建設資金一般缺口大，還款期限長(cháng)，其他融資渠道均難以滿(mǎn)足此規模的資金需求。
根據《關(guān)于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2000〕16號)的規定,公立醫院的利潤只能留存支持醫院發(fā)展，因此社會(huì )資本投入的醫院投資建設和社會(huì )資本運營(yíng)部分的成本，一般只能采用“政府付費”或“使用者付費+政府可行性缺口補助”模式。
（二）專(zhuān)項債
公立醫院專(zhuān)項債券作為地方政府專(zhuān)項債券的一種，具有安全性高、融資成本低、籌資金額大、流程相對簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，一定程度緩解了公立醫院資金缺乏的局面。與PPP模式一樣，專(zhuān)項債也是目前國家鼓勵的、合法合規的籌融資模式之一。公立醫院專(zhuān)項債屬于項目收益與融資自求平衡專(zhuān)項債的創(chuàng )新品種。
從公立醫院專(zhuān)項債發(fā)行實(shí)踐看，目前專(zhuān)項債額度較低，但專(zhuān)項債融資成本較低，也能對項目后續融資具有巨大的推動(dòng)和帶動(dòng)作用，因此應極力爭取。
（三）PPP+專(zhuān)項債
根據財政部《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會(huì )第三次會(huì )議第3856號》（財政金融類(lèi)287號）提案答復意見(jiàn)的函（財金函〔2020〕第64號），推進(jìn)PPP與專(zhuān)項債融合，有助于發(fā)揮PPP的治理效益優(yōu)勢和專(zhuān)項債的融資成本優(yōu)勢，解決PPP“項目等資金”和專(zhuān)項債“資金等項目”的問(wèn)題，對于提高項目投資運營(yíng)效率、助力穩投資，具有積極意義。
財政部認為，本質(zhì)上PPP與專(zhuān)項債模式“涇渭分明”，要確保合法合規、做好程序銜接、防控融資風(fēng)險，并提出了PPP和專(zhuān)項債結合的四種模式可供參考使用。
（四）銀行融資
公立醫院，特別是三甲醫院，由于具有區域醫療優(yōu)勢、穩定的現金流和較好的預期收益，容易獲得銀行較高信用評級，成為銀行發(fā)放貸款的優(yōu)質(zhì)客戶(hù)。但仍然要注意，“嚴禁公立醫院舉債建設”這一行業(yè)政策仍然有效，通過(guò)銀行融資進(jìn)行建設籌融資仍需謹慎，注意合規性。建議如下：
（1）盡量采用PPP和專(zhuān)項債模式進(jìn)行建設籌融資，如果必須進(jìn)行銀行融資，可爭取政策性銀行融資。（2）房屋建筑面積不超過(guò)衛生部、建設部規定的標準，防止踩踏“超規模建設和豪華裝修”的紅線(xiàn)。（3）程序上通過(guò)政府和主管部門(mén)書(shū)面同意。（4）嚴格執行結余分配政策、預算管理制度等。（5）做到融資資金專(zhuān)項用于醫院建設，防止為增加政府隱形債務(wù)。
（五）融資租賃
對于未禁止公立醫院通過(guò)融資租賃方式購買(mǎi)大型設備的地區，仍然可用融資租賃方式采購高價(jià)值的醫療設備或使用周期不確定的臨時(shí)性設備等，可以降低直接投資壓力、減少資產(chǎn)積壓、減少設備淘汰風(fēng)險。不過(guò)融資租賃約定的期限不會(huì )很長(cháng)，會(huì )有長(cháng)期固定的租金壓力，需要醫院進(jìn)行合理的財務(wù)統籌。
五、結語(yǔ)
公立醫院作為特殊的事業(yè)單位，所提供的醫療服務(wù)產(chǎn)品屬于準公共產(chǎn)品。在目前政策環(huán)境下，融資渠道相對較少。未來(lái)，公立醫院融資在合法合規、政府與市場(chǎng)結合的原則下，還需進(jìn)一步加強融資模式創(chuàng )新，沖出公立醫院融資的單調定式和框架,只有這樣才能有效解決政府公共財政投資的缺口，促使公立醫院的發(fā)展走出迷霧。